临床背景

• 仅针对临床疑似下肢深静脉血栓复发
• 定义：有同侧深静脉血栓病史患者出现下肢临床症状和体征，先前静脉血栓栓塞需客观确诊，且停药至少48小时
• 不讨论首次下肢深静脉血栓、肺栓塞复发等情况

诊断重要性及现状

• 复发常见，1 - 10年累积发病率高
• 复发需长期抗凝，出血风险随治疗延长增加
• 缺乏诊断金标准和准确方法，难区分新旧血栓

临床概率评估

临床预测规则

• 无特定下肢深静脉血栓复发预测规则
• 韦尔斯规则用于一般下肢深静脉血栓，在复发诊断中效率低，样本研究结果不理想
• 阿姆斯特丹 - 马斯特里赫特 - 乌得勒支血栓栓塞研究评分未在复发诊断中验证

临床判断

• 与韦尔斯规则效果相当，可用于估计复发临床概率
• 提示复发的临床标准：先前无诱因或永久性风险因素诱发的静脉血栓栓塞、近端下肢深静脉血栓、抗凝治疗不足、复发与上次发作间隔短、新症状体征等
• 韦尔斯规则适用于经验不足医生，专家更倾向临床判断

指导声明

• 满足特定标准，临床概率定义为高
• 医生临床判断对诊断有用，与韦尔斯规则效果相当

D - 二聚体检测

研究回顾

• 单独使用未充分验证，联合阴性结果可安全排除诊断
• 高敏检测可排除复发，部分研究评估了阴性检测的价值

D - 二聚体作用

• 单独使用未广泛验证或不够准确，相关研究效力不足或缺乏外部验证

指导声明

• 不能仅基于阴性结果排除诊断
• 结合临床概率评估，最好在超声检查前进行
• 超声结果不确定或与临床概率不符时，进行检测

静脉超声

研究回顾

• 对比复发时与停药时超声结果，以新的不可压缩静脉段或静脉直径增加为诊断标准
• 部分研究评估了超声诊断准确性和管理策略安全性
• 不同研究中静脉直径测量观察者间一致性存在差异

静脉超声作用

• 有先前检查结果时，对比血栓位置和静脉直径变化辅助诊断
• 无先前记录时，基于静脉阻塞、血栓外观等评估
• 超声不确定时，在一周内复查，必要时进行磁共振直接血栓成像

推荐超声标准

• 确诊：依靠新的不可压缩静脉段，直径增加阈值设为> 4mm
• 排除：直径增加阈值设为< 2mm
• 不确定：直径增加在2 - 4mm
• 优先使用直径增加标准，检查明确时无需复查，不确定且D - 二聚体阳性时复查或进行磁共振直接血栓成像

其他血管诊断成像方法

研究回顾

• 磁共振直接血栓成像有优势，但也有局限性
• 其他方法未验证，角色不明确

作用

• 其他成像方法未验证，目前作用不明确
• CT静脉造影可用于髂静脉或腔静脉血栓诊断

建议诊断流程

• 理想情况：先评估临床概率和D - 二聚体检测，再进行超声检查
• 其他情况：超声为第一步时，可选择一周内复查、D - 二聚体检测后复查或进行磁共振直接血栓成像
• 理想诊断方法（见图1）
• 基于重复超声的实用诊断方法（见图2）
  • 重复超声变化定义：测量静脉直径增加>4mm或血栓进展至新静脉段
• 基于超声、D - 二聚体检测及重复超声的实用诊断方法（见图3）
  • （重复）超声在D2±1和D7±的流程图同图2

声明

• 人权与动物权利：未涉及人类或动物实验
• 知情同意与患者详情：未涉及患者或志愿者
• 资金来源：文档是早期版本更新，会议由法国拜耳无限制赠款资助，作者管理会议各方面，资助方不参与指南声明起草或批准
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  • A. Elias：从INNOTHERA获会议、演讲等费用及参会和旅行支持，从VIATRIS获教育活动费用
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  • G. Mahé：从拜耳医疗保健、百时美施贵宝 - 辉瑞、利奥制药和赛诺菲获演讲或教育活动报酬
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  • M. Talbot：从优格医疗、利奥制药获咨询、演讲或教育活动报酬
• 作者贡献：所有作者符合国际医学期刊编辑委员会（ICMJE）作者标准